病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過(guò)問(wèn)診,、查體,、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷,、治療等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料,，進(jìn)行分析、歸納,、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄,。它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程,，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù),。病歷既是醫(yī)院管理,、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料,。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件,，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)特別重視相關(guān)的法律問(wèn)題,，如落實(shí)書(shū)寫(xiě)者的責(zé)任,、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性,、相關(guān)證據(jù)的收集等等,。近幾年，我國(guó)衛(wèi)生部已對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)作出嚴(yán)格規(guī)范與要求,，嚴(yán)禁涂改,、偽造、隱匿,、銷毀或搶奪病歷資料,。因此，書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功,，我們?cè)卺t(yī)療過(guò)程中一定要完善病歷的書(shū)寫(xiě),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療過(guò)程,，這樣才能避免發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動(dòng),。

稿件來(lái)源：病案管理科 作者： 李瑩