1.首頁填寫不規(guī)范。部分信息記錄不完整,，如：現(xiàn)住址,、戶籍所在地及工作地點記錄不完整，空項,、漏項較多,，年齡只有數(shù)字，沒有具體“年,、月,、日”信息；部分信息記錄不準(zhǔn)確,，如：患者聯(lián)系方式,、性別有誤，新生兒出生體重與分娩記錄不符,，手術(shù)名稱與手術(shù)記錄不一致,，手術(shù)切口及愈合記錄不準(zhǔn)確，門診診斷填寫錯誤,；等等,。

    2.病歷記錄有缺項。“既往史”,、“家族史”記錄不詳細(xì),，如：輕描淡寫或省略不寫；“現(xiàn)病史”記錄不完整,、不連續(xù),，如：對本次疾病的發(fā)生、發(fā)展,、治療等情況未進(jìn)行完整描述,，具體部位、癥狀情況,、緩解和加重相關(guān)因素記錄不全,；病情診斷描述缺少實質(zhì)性內(nèi)容，如：沒有病情變化記錄,，診斷照抄影像學(xué)報告結(jié)果,，沒有主觀診斷分析與客觀治療評價；住院病程記錄不連續(xù),，如：查房記錄雷同,、簡略，書寫記錄不及時或前后不一致,；醫(yī)患交流時的談話信息不完整,，如：有的病歷上沒有醫(yī)療檢查或手術(shù)操作前的談話內(nèi)容，有的病歷上談話記錄書寫不詳細(xì),、重點不突出,，有的病歷上病人及家屬簽字手續(xù)不全。

  3.病案記錄不嚴(yán)謹(jǐn),。常見問題有：字跡潦草,，難以辨識；錯字別字通假字較多,，容易引申歧義,；油筆書寫、涂改畫抹或模仿簽名,、替代簽名,，容易引發(fā)糾紛；縮略語使用不規(guī)范,、不準(zhǔn)確,，徒增存檔錄入工作困難，等等,。(病案管理科  李艷珺)