病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求,，也是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過程中必須遵循的一般性原則,，并是評價臨床醫(yī)師病歷質(zhì)量的基本依據(jù),。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第3條規(guī)定,，病歷書寫應(yīng)當(dāng)是客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范,。這12個字就是病歷書寫的基本原則。

1,、客觀：是病人所患疾病實實在在存在的,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反應(yīng)出來的內(nèi)容,。

2,、真實：是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后,、對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn),。

3,、準確：是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉,。

4,、及時：是醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書寫。

5,、完整：是醫(yī)師詢問病史,、查體要詳細、周全,，病歷中的所有資料不得丟失,。

6、規(guī)范：是按照法律法規(guī),、部門規(guī)章,、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷,。

稿件來源：病案管理科   作者：嚴曉霞