病案即病歷資料,是醫(yī)療信息的載體,是對(duì)病人病情變化與診療過(guò)程的連續(xù)、完整,、客觀記錄,。一份完整的病案,不但是保險(xiǎn)理賠、醫(yī)療糾紛,、傷殘鑒定的法律依據(jù),也是對(duì)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量,、制度落實(shí)情況的直接反映,。近年來(lái),醫(yī)院管理進(jìn)一步發(fā)展,尤其是病案管理,更加科學(xué)、規(guī)范與現(xiàn)代化,。但因多方面因素的影響,醫(yī)院病案管理中仍存在著一些問(wèn)題,制約著醫(yī)院病案管理水平的提高,。這一現(xiàn)實(shí)情況下,對(duì)醫(yī)院病案管理方式和質(zhì)量監(jiān)控模式的應(yīng)用進(jìn)行探討就顯得十分必要,對(duì)于醫(yī)院病案管理優(yōu)化與發(fā)展具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。
1,、醫(yī)院病案管理的基本流程
醫(yī)院病案管理采用流程管理的方式,從以下四個(gè)基本流程來(lái)對(duì)醫(yī)院病案資料實(shí)施管理:第一,為提高病案質(zhì)量,保證其完整性,每一份病案都應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行,在保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)上,及時(shí)送交病案室;第二,病案信息的輸入以及病案掃描和病案整理以裝訂,。在完成病案回收工作后,進(jìn)行病案的計(jì)算機(jī)程序管理,保證其資料檢索在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn);同時(shí),進(jìn)行病案掃描,從而使其更好地為醫(yī)護(hù)人員、管理人員提供服務(wù);病案管理人員依據(jù)整理要求來(lái)進(jìn)行順序的排列,并參照要求做好相應(yīng)的編序與裝訂,。在完成病案的計(jì)算機(jī)輸入,掃描,整理裝訂后,應(yīng)上架歸檔,并合理地進(jìn)行保存,。第三,歸檔病案與借閱管理。同時(shí),病案借閱時(shí), 借閱人應(yīng)按照醫(yī)院借閱規(guī)章制度,履行一定手續(xù),。且在病案歸還后,應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的核對(duì);第四,病案復(fù)印管理病案復(fù)印申請(qǐng)人須出示相應(yīng)證件,在證明其有效身后,進(jìn)行病案復(fù)印份,內(nèi)容包括首頁(yè),、化驗(yàn)單、醫(yī)囑單,、出院記錄,、檢查結(jié)果等。在申請(qǐng)人核對(duì)復(fù)印病案之后,由檔案室加蓋印章,。
病案資料的整理及輸入計(jì)算機(jī)管理病案回收后按照整理要求排列順序,并按規(guī)定做好整理,、編序、裝訂工作,。計(jì)算機(jī)在醫(yī)院病案管理中的使用,提高病案資料的利用率,為醫(yī)院的科學(xué)化,、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。
二,、醫(yī)院病案管理中質(zhì)量監(jiān)控模式的應(yīng)用措施分析
1,、設(shè)立病案質(zhì)量監(jiān)控小組,明確具體責(zé)任:為促進(jìn)醫(yī)院檔案管理水平的進(jìn)一步提升,應(yīng)對(duì)病案管理委員會(huì)作出合理的人員調(diào)整,由副院長(zhǎng)(主管業(yè)務(wù))、護(hù)理部主任,、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng),、各臨床科主任、病案室主任等共同組成病案質(zhì)量監(jiān)控小組,。對(duì)病案管理中存在的一些問(wèn)題作出定期的總結(jié),并將檢查結(jié)果通報(bào)至各科室,來(lái)針對(duì)不足點(diǎn)制定相應(yīng)的改進(jìn)措施和管理制度,從而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作的進(jìn)一步完善,。
2,、制定、完善標(biāo)準(zhǔn)與制度:基于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,
結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,來(lái)制定出符合醫(yī)院自身特點(diǎn)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求》,從而對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容,、格式,、要求及時(shí)限等加以明確。同時(shí)制定《病案回收制度》,、《病案管理制度》《病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等來(lái)為醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)控的實(shí)際開(kāi)展提供依據(jù),。且歸檔病案存在出院簽字不全的問(wèn)題時(shí),病案室可作拒收處理
3、實(shí)施三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控,規(guī)范工作細(xì)節(jié):實(shí)施“基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控,、環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,、始末質(zhì)量監(jiān)控”的三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控, 并進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)工作細(xì)節(jié)。住院醫(yī)師對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格參照要求,且主任醫(yī)師和主治醫(yī)師在進(jìn)行病歷審閱時(shí),應(yīng)嚴(yán)格結(jié)合查房情況,對(duì)于病案中存在錯(cuò)誤或疏漏的情況,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正,。
醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的核心工作,而病案管理則是這一核心工作的最直接反映,病案質(zhì)量監(jiān)控的有效開(kāi)展除借鑒上述內(nèi)容外,還應(yīng)在院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持下,依靠廣大病案管理人員和醫(yī)務(wù)工作者的共同努力來(lái)實(shí)現(xiàn),從而促進(jìn)醫(yī)院病案質(zhì)量的不斷提高,。
病案管理科 楊穎 劉娜
