1 臨床醫(yī)生疾病診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,，誤導(dǎo)編碼人員導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤,。通常為疾病診斷中缺少反映臨床表現(xiàn)、病因,、解剖部位等關(guān)鍵詞或?qū)﹃P(guān)鍵詞表述不準(zhǔn)確,。例如:（1）病人患“病毒性心肌炎”醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)只寫(xiě)“心肌炎”沒(méi)有病因描述，“病毒性心肌炎”在ICD-10應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)中的編碼為“I51.403”,，“心肌炎”則為“I40.001”,。
2 編碼人員知識(shí)掌握不足和對(duì)ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)及編碼原則學(xué)習(xí)不透徹造成編碼錯(cuò)誤,。（1）疾病分類編碼操作是在住院病歷完整后集中到病案室由病案管理人員進(jìn)行的，其中包括各專業(yè)各系統(tǒng)的疾病診斷和�,？圃\斷,。在對(duì)疾病進(jìn)行編碼時(shí)需要大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不足編碼時(shí)常常判斷錯(cuò)誤,。例如:將“膽總管結(jié)石（K80.506）”編碼為“膽管結(jié)石（K80.502）”,，就是由于編碼人員混淆了膽管和膽總管的概念所致,。（2）國(guó)際疾病分類ICD-10有標(biāo)準(zhǔn)的編碼總規(guī)則和編碼操作方法，各章節(jié)都有詳細(xì)的編碼原則,，對(duì)ICD-10學(xué)習(xí)不透徹,、不深入將會(huì)直接影響到編碼的準(zhǔn)確性。3 疾病分類編碼人員工作不細(xì)心寫(xiě)錯(cuò)編碼符號(hào)或數(shù)字,，編碼后不進(jìn)行核對(duì)、責(zé)任心不強(qiáng)或操作不當(dāng)造成編碼錯(cuò)誤也是常見(jiàn)的原因,。例如:在腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼中,，不核對(duì)病理報(bào)告，只簡(jiǎn)單區(qū)分良惡性,、原發(fā)和繼發(fā)籠統(tǒng)的進(jìn)行編碼,，不編具體的形態(tài)學(xué)編碼。
2 對(duì)策
1 對(duì)疾病診斷有異議時(shí),，編碼人員要詳細(xì)閱讀有關(guān)現(xiàn)病史,、病程記錄，甚至整份病案資料,。根據(jù)病情描述識(shí)別判斷疾病診斷的準(zhǔn)確性,、可靠性，必要時(shí)與書(shū)寫(xiě)診斷的醫(yī)師溝通交流,。
2 病案編碼人員在工作中不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),。熟練掌握ICD-10的分類總規(guī)則、專用術(shù)語(yǔ),、特殊符號(hào)及縮略語(yǔ)各章節(jié)疾病的編碼原則和特殊疾病的編碼操作方法,。遇到概念不清或疑難編碼時(shí)要查閱搜集相關(guān)的臨床資料、參考書(shū)或咨詢�,？漆t(yī)師了解病因,、病情、診療方案等等進(jìn)行鑒別判斷,。
3 樹(shù)立良好的工作態(tài)度增強(qiáng)責(zé)任心,，編碼時(shí)嚴(yán)格按照編碼原則進(jìn)行操作并在編碼后認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正,。
病案管理科 王伯晟
